KMDA-Huisdierencrematorium-Boom-Reservatie

Aanvraag tot crematie opgemaakt door dierenarts

Na het versturen van het formulier ontvang u onmiddellijk een identificatienummer voor het stoffelijk overschot. De velden met een * zijn verplicht in te vullen.

* Datum:
(notatie: dd-mm-jjjj of klik op het kalendersymbool)

Dierenarts
* Naam
* E-mail
* Herhaal E-mail

Eigenaar
Aanspreektitel	Mr.Mevr.Fam.
Voornaam
* Achternaam
E-mail

*Straat		*Nr
*Postcode		*Gemeente
Telefoon		GSM

Huisdier
Naam		Ras
IDchip		Leeftijd
Geslacht		Gewicht

* Crematie

Vogels en knaagdieren < 1kg. ..... 30 €
Vogels en knaagdieren < 5 kg. ..... 45 €
Vogels en knaagdieren < 10 kg. .... 80 €
Kat en kleine hond < 6 kg. ......... 105 €
Kat en kleine hond 6-10 kg. ........ 120 €
Middelgrote hond 10-25 kg. ........ 135 €
Grote hond 25-40 kg. ................. 155 €
Zeer grote hond > 40 kg. ............ 200 €
Zeer grote hond > 60 kg. ............ 250 €

Door ons te voorzien?

Eigenaar aanwezig bij crematie?	JaNeen
Uitstrooien?	JaNeen
Tel. voor crematie?	JaNeen
Tel. na crematie?	JaNeen
Vervoer? (zie Tarieven - Vervoer)	JaNeen
Urne? (urne vanaf 30 € zie Urne)	JaNeen
Keuze urne (nummer)

Opmerkingen:

Betaalwijze	BCCashOverschrijving
* Akkoord met voorwaarden zie (Voorwaarden)	Ja Neen